美国医疗：高投入为何带不来高效益

摘要： 　　转自：上观新闻　　《失信医疗：对美国卫生保健体系的反思》（以下简称《失信医疗》）一书，结合美国医药卫生发展历程和医药法规历史，分析“美国对生物医学科技的高投入并没有带来相应...

　　转自：上观新闻

　　《失信医疗：对美国卫生保健体系的反思》（以下简称《失信医疗》）一书，结合美国医药卫生发展历程和医药法规历史，分析“美国对生物医学科技的高投入并没有带来相应的国民健康状况提升”的原因，并鼓励将人类保健的其他要素也整合到医学中去。

　　本书作者既是卫生政策制定者、医疗管理者，又是社会医学从业者，他以全局的视角、专业的笔触、翔实的数据，指出“医疗奇迹”的认知与社会现实的反差，论点鲜明，论据充分。阅读本书，有助于我们对“健康的根源”有更好的理解。

　　■为何“花钱多、效益差”

　　美国是一个重视健康、崇信医疗奇迹、相信病皆可医的国度，且在1945年就启动了“向疾病宣战”的国家。然而，早在17年，美国医疗就显现出时任美国洛克菲勒基金会约翰·诺尔斯所说的“做得越好，感觉越糟”的现象。42年后，美国国立卫生研究院（NIH）前副院长罗伯特·M．卡普兰更宣称：美国的医疗已背离初衷，失信于大众。

　　技术领先的美国医疗为什么越做越糟？《失信医疗》一书试图揭开美国医疗“技术好、花钱多、效益差”的悖论。

　　美国是在医学科技研发和医疗卫生服务上投入最多、医疗技术最先进的国家。美国国立卫生研究院2021年的总预算为430亿美元，是世界上最强大、最富裕的生物医学研究机构。美国医疗卫生的总支出为其国内生产总值的18%（平均每人约1.3万美元），领先西方主要发达国家平均水平的10%。然而，在各种医疗健康相关的重要指标上，美国都排在其他西方发达国家的后面。美国每支出1美元所获得的健康效果只有比利时的50%、英国的40%、西班牙的33%。2010年美国慢性非传染性疾病死亡率在诸多西方国家中排名第二，传染性疾病死亡率排名第四，婴儿死亡率排名第一，平均预期寿命排名倒数第一，且此后也一直在末位徘徊。

　　在美国内部，也到处可见“花钱多、效益差”的矛盾现象。例如2006年，美国洛杉矶和圣地亚哥的人均医疗卫生支出分别为11639美元和6654美元，但洛杉矶居民的健康水平并不高于圣地亚哥。相反，就大型心脏手术后30天内死亡风险而言，洛杉矶高于圣地亚哥，其医疗服务的满意度也低于圣地亚哥。

　　■错误理解了什么是健康

　　美国医疗“技术好、花钱多、效益差”的状况是一个谜，也是一个痛。因此，美国国家医学科学院提出一个重要倡议：美国应在平均预期寿命和人均医疗支出两个方面设定国家目标，使美国于2030年在这两项指标上争取达到西方发达国家的平均水平。简言之，就是在减少支出的同时提高效益。

　　如何实现这个目标，正是《失信医疗》想要回答的问题。卡普兰认为，美国对健康概念的误解、过分依赖生物医学模式、严重忽视健康的社会和个人行为决定因素，是产生矛盾的主要原因。

　　首先，卡普兰认为产生这个矛盾的根源之一是人们错误理解了什么是健康，而用仪器测量衡量健康。现代医学将仪器检查的结果用作衡量健康与否的指标，并据此诊断疾病、开展治疗，也据此判断治疗的效果。例如，我们用血压来衡量健康，血压高于一定阈值时被判定为高血压病，然后对其进行干预，并用血压的降低作为治疗有效的依据。但是，降低血压并没有降低心脑血管风险，而心脑血管才是真正应该关注的指标。由此，卡普兰指出，应该用生活质量（反映的是症状和体征）和生存时间（反映的是死亡风险）作为衡量健康的尺度，只有这样，医疗卫生服务才能真正起到让人们健康长寿的作用。

　　卡普兰说，尽管我们向医疗卫生领域投入巨资，却未真正关注影响健康的本质要素。对高血压、高血脂和糖尿病的治疗是如此；在癌症治疗方面，用癌瘤大小等仪器测量指标替代死亡和生活质量，也是如此。

　　■“独裁与专横”的发展模式

　　为什么美国医疗会纳错误的健康概念？作者话锋一转，把矛头指向美国医疗问题背后更深层次的原因。卡普兰认为，美国目前医疗的问题根源于现代生物医学模式的“独裁与专横”。美国医学崇信的是生物决定论，认为生物因素（特别是遗传因素）对健康起着决定性作用，继而认为基础科学研究能够解决所有问题，而其他可用以改善健康的途径均被排挤在认知范畴之外。

　　美国的宗旨就是生物决定论的最好体现。“几十年来，NIH一直宣称，基础医学和精准医学（即NIH聚焦的前沿研究领域）将为患者带来个性化的治疗方案，有效解决患者的特殊性。NIH所资助的基础研究，作为药物研发的起始环节，能够产生出特效的药物。”

　　然而事实上，在制药方面“鲜有证据支持人类基因组催生了特效新药研发的说法”。从有希望的候选化合物到最后的临床验证，能通过的寥寥无几；近乎100%获得“候选药物”专利的分子聚合物从未应用于临床。在利用基因预测疾病方面同样令人失望。例如，用45种与冠心病相关的单核苷酸多态性来预测心脏病的风险，只能把预测能力提高5%。而单纯询问家族病史就可获得更高的预测能力：若父母中一方有心脏病，儿女患心脏病的风险将增加67%；若父母双方均在50岁前罹患心脏病，儿女患心脏病的风险将增加5.6倍。

　　因此，卡普兰说，距离人类基因组图谱的成功绘制已经过去将近20年，基因组学革命所预言的基因治疗、疾病基因检查、精准医学等医疗革命，大多没有成为现实。但可以肯定的是，“目前唯一在这场基因组学革命中获益的一方是向公众兜售基因检测服务的商业机构。”卡普兰说。

　　其实，现代医学的测量能力远非基因一项，基因只是个后来者。大量仪器已被用于对人体内部和微观层面的测量，发现了大量体内存在的未来疾病发生的危险因素以及疾病的各种早期形式，并广泛展开了对它们的干预行动。然而，对人体内危险因素取的预防性干预，绝大部分人不会从中受益，注定效果不会太好；对余生可能都不会引起任何麻烦的早期疾病状态的治疗，结果可能是大量的过度医疗。

　　大量事实表明，生物医学从研究到应用并非畅通无阻的高速路，而是障碍重重，失败率很高，代价很大。除了生物医学理论自身可能的局限性之外，还有很多其他因素阻碍着基础科研的转化应用。其中包括：学术不端，研究不切实际、不可重复或质量低下，局部不能外推到整体，动物不能外推到人，商业效益与患者需求脱节，等等。例如，曾经轰轰烈烈的干细胞革命就是缺乏实证的学术泡沫。再如，罹患阿尔茨海默病的模型小鼠被治愈了300多次，但面对患有此病的人类，科学迄今仍无能为力。

　　美国医学研究“重基础、重基因”的大科学模式在很多领域的确取得了惊人的突破，但在医学领域却屡屡受挫。卡普兰认为，“体系上的缺陷阻碍了科研的进程，严重影响了研究成果的质量和效用，导致美国的生物医学研究没有实现其早年的宏大愿景。”

　　诚然，该领域的研究需要继续进行，但是，用进化论的方式看，“百花齐放、百家争鸣”才是长生存之道，孤注一掷有可能倾尽所有。现代医学这种过分依赖单一科学价值的做法值得商榷。

　　■医疗活动本身导致的死亡

　　在分析了生物医学研究的问题之后，卡普兰进一步指出了生物医学模式下的医疗实践存在的副作用和原可避免的医疗事故。

　　例如，2013年一项研究发现，全美每年有21万到40万患者死于医疗相关的，成为美国第三大死因。换言之，美国8%—15%的死亡源于医疗活动本身。主要原因包括药物副作用、引流导管引起的尿路感染、动脉导管引起的血液感染、手术切口感染和褥疮等。

　　另外有意思的是，有10%左右医疗相关的死亡源于所谓的“误诊”，即“医生未能对患者的健康问题进行准确而及时的解释说明，或未能将其解释信息有效地传达给患者”。

　　同时，医疗服务体系、政策和管理方面的问题，如按服务收费造成过度医疗、研究与实践严重缺乏沟通（即不重视循证医学），以及淘汰无效治疗（如乳癌根治术）的阻力，也都是医疗安全和效果的重要决定因素。

　　卡普兰认为，即使没有更先进的研究理论或治疗手段，只要确保现有技术能得到充分合理的应用，大部分疾病就能得到良好的治疗。但是，由于严重缺乏研究经费，如何从医疗管理的角度提升医疗质量这一课题很少受到研究者的青睐。

　　■忽视健康的社会决定因素

　　生物决定论的医学模式固然存在局限性，但它还不是现代医学的最大问题，最大问题是生物医学模式太过成功了，以至于掩盖了其他可用以改善人类健康的途径，严重忽视了社会和行为因素对健康的影响。

　　研究社会因素和个人生活习惯对健康的影响，起源于对传染病的防控，是公共卫生的工作范畴。现代医学诞生以前，人们发现改善环境（如空气、水和食物）卫生和个人生活习惯可以预防传染病，而社会措施（如供水和排污）是实现环境卫生的有效手段，并依此在20世纪中叶前有效地控制了大部分常见传染病。然而，随着慢性非传染性疾病的流行以及生物医学模式的兴起和成功，医学实践从预防为主转向了以治疗为主，社会和个人卫生措施也渐渐离开了医学主流的视野。

　　越来越多的研究显示，面对慢，社会因素和个人生活因素仍然是疾病和死亡的重要决定因素。例如，美国洛杉矶市亚裔女性的预期寿命平均为89岁，比弗林特市黑人男性的平均寿命长19年；在美国费城出生，在邮编为19106社区的居民预期寿命为88岁，比出生地邮编为19132社区的居民寿命长20多年。又如，教育对健康的潜在益处远多于任何单一医疗干预措施的作用。研究显示，高中以下学历和高学历人群的预期寿命相差10—12年。

　　所谓社会因素，实际上是很多因素的综合，包括种族、收入、教育、居住环境、社交圈、人际信任、社会阶层流动等，这些因素又与吸烟、酗酒、缺乏运动、肥胖或营养不良、药物滥用、自我伤害、不遵医嘱、、、违法、少女怀孕、家庭暴力等与健康直接相关的个人生活因素有关。例如，在美国2016年死于阿片类药物过量的人数为64000人，在多数国家吸烟者和非吸烟者的预期寿命相差至少10年。运动缺乏则是全球第四大致命因素。相比运动缺乏者，即使运动量不足，运动也可将全死因死亡率降低1/3，定期跑步者能将早亡风险降低40%。研究也显示，多食水果、蔬菜、坚果、谷物，减少加工肉类、含糖饮料和钠的摄入，可降低冠心病风险30%，可降低全死因死亡率25%。这些因素都无法用生物医学的方式来解决。

　　社会、行为因素对健康至少起到50%的决定性作用，然而美国NIH2011年的预算用于社会、行为因素的研究仅占其总预算的2.4%。我们过于重视生物医学技术，严重忽视社会、行为因素对健康的巨大影响，这才是现代医学问题的关键所在。

　　■对未来的建议

　　针对美国现行医疗体系的问题，卡普兰提出了诸多建设性建议，其中包括：摆正生物医学模式的位置，加强对健康社会、行为因素的重视，改革孤注一掷的生物决定论的医学体系；用生命延长和生活质量，而不是仪器测量的中间结果来评估医疗措施的效果；合理地为生物医学基础学科以外的临床和公共卫生领域的研究配置；增加医学研究以及药品与医疗技术监管的透明性和公众监督；加强医学内、外的跨学科研究，加强医学与其他领域的协调与合作；以及减少因医务管理不当、过度医疗和欺诈滥用等造成的医疗浪费。

　　一言以蔽之，《失信医疗》的主要目的在于呼吁加强社会和行为因素研究和干预措施，以弥补生物决定论的医学模式的不足。这是一个提了几十年的老话题，美国医疗长期存在的“技术好、花钱多、效益差”现象，让人们看到了问题的紧迫性。但卡普兰没有展开说明的是，健康的社会决定模式与生物决定模式是互补的，而不是相互替代的。前者主要在于疾病预防和服务管理，后者主要在于病人的治疗和护理。而且，预防可以推迟但不能彻底根除疾病的发生，最终治疗的费用还是不能节省的，只是向后推迟了而已。

　　大部分人一生十之八九的医疗花费集中在生命最后阶段昂贵却低质量的生存维护上，做好生命最后阶段医疗照护的取舍，是提高医疗服务效益的重要环节之一，但人们对此的认识远远不足。从医疗管理上看，淘汰医疗服务中无效的项目，减少低价值的项目，提高医疗服务的质量和安全性，减少医疗体系中增加费用的环节，增加服务的公平性，等等，也是提高医疗服务效益的重要方面。

　　美国医疗“技术好、花钱多、效益差”的悖论说明了一个重要问题：公众健康不仅仅是一个技术问题。

　　科技并非一个必然可以将医学引向公平和治病救人的力量。

　　在此问题上，20世纪80年代，美国普林斯顿大学社会及公共事务学教授、著名作家Paul Starr在其《美国医学的社会转型》一书中，做了更加深刻的阐述：

　　“当年轻的理性在做梦时，却忘了身后站着现实、老到的权利。这个梦是：通过艺术和科学，理性将会把人类从自然的匮乏和无常、无知和迷信、独裁和暴政，以及身体和精神的病痛中解放出来。然而，理性并非一个最终必然引向幸福和自由的客观抽象的力量。理性的形式和应用取决于这个世上无数男男女女的狭隘的目的，他们的兴趣和理想甚至决定了什么是知识。理性的成就的确消除了无数饥饿和悲痛的负担，但是理性也重新划分了权利世界的格局。在这个新的格局里，一部分人以知识和权威的名义，并通过控制由此产生的庞大的组织和机构，站到了另一部分人身上。现代医学正是理性的杰作之一，已成为一个专业知识、技术程序和规范行为的精致系统。”

　　理正技术与目的关系，是现代医学的大问题，也是整个现代人类社会的大问题。

　　《失信医疗：对美国卫生保健体系的反思》

　　[美]罗伯特·M．卡普兰 著

　　梁佳媛 译

　　上海科学技术出版社

　　栏目主编：顾学文 文字编辑：顾学文